保管中の凍結胚の保管延長または破棄について

保管期限満期の凍結胚は、保管延長か破棄のお手続きが必要です

当院における凍結胚のお取り扱いについて、胚を凍結した患者さまは、胚凍結保管終了日までに、ホームページ上から胚凍結延長保管同意書、もしくは凍結胚廃棄同意書をダウンロード・印刷をして、ご自身で手続きをお取りいただく必要がございます。お手数をお掛けしてしまい大変恐れ入りますが、何卒ご理解・ご協力のほどお願い申し上げます。

なお、お手続きの詳細は以下をご参照願います。

  • 遠方にお住まいの方や、必要書類のダウンロードや印刷ができない環境の方は、当院にお電話(TEL:029-863-6111)にてご連絡願います。
  • 保管延長に関する当院からの電話や書面による連絡は、一切行わないこととしますのでご注意願います。
  • 音信不通や延長料金のお支払いが確認できない場合、保管期間延長の意思が無いものとみなし、凍結胚を破棄させていただきます。その際、当院に対しての異議申し立ては一切受け付けません。
  • お支払い、凍結胚についてのお問い合わせは、診察時間内にお電話(TEL:029-863-6111)にてお願いいたします。

保管の延長をご希望の方はこちらをご覧ください

以下のボタンをクリックして、「胚凍結延長保管同意書」(PDFファイル)をダウンロードしていただき、印刷、および自筆署名のうえ、凍結保管期限月内に来院してください。
例1 2022年4月10日に胚凍結した場合は、2023年4月1日~4月30日の期間にご来院ください。
例2 2023年5月26日に胚凍結した場合は2024年5月1日~5月31日の期間にご来院ください。
なお、凍結胚の最長保管期限は5年となります。5年を過ぎても保管の継続を希望される方は、満期前に診察時間内に予約を取ってご来院の上、医師に相談してください。

胚凍結延長保管同意書のダウンロードはこちら


凍結胚の破棄をご希望の方はこちらをご覧ください

凍結胚の破棄を希望される場合には、以下のボタンをクリックして、「凍結胚破棄同意書」(PDFファイル)をダウンロードしていただき、印刷、および自筆署名のうえ、凍結保管終了日までに、当院宛に郵送してください。

【郵送先】
〒305-0032 茨城県つくば市竹園1-6-1 つくば三井ビル4階 つくばARTクリニック 宛

凍結胚破棄同意書のダウンロードはこちら


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【受付時間・担当医表】
 
午前
9:00-12:00
小塙(清)
新村
吉田
橋口
吉田
*不定期
吉田
佐々木
小塙(理)
(吉田)
*第1・4・5
橋口/吉田
*第2・3
小塙(清)/吉田
午後
14:30-16:30
小塙(清)
新村
吉田
橋口
吉田
佐々木
*第2木曜
18時-20時
男性不妊外来
小塙(理)
(吉田)
*第1・4・5
橋口/吉田
*第2・3
小塙(清)/吉田
  • 【休診日】日曜日、祝祭日、水曜日(隔週)
  • ※泌尿器科(男性不妊)外来は第二木曜に 山崎先生、内田先生が月ごとに交代し、18:00-20:00で行っています。
  • ※水曜日は隔週午前中のみの診療となります。毎月の水曜日の診療についてはお知らせ欄を参照ください。
  • ※診療は予約制となっております。
  • ※泌尿器科については受付にご確認ください。

不妊治療(婦人科)・体外受精のことなど、お気軽にご相談ください。【TEL】029-863-6111【受付時間】9:00-12:00,14:30-16:30【休診】水曜、日曜、祝祭日
【凍結胚を保管中の患者さまへ】保管延長および破棄のお手続きはこちらよりお進みください。
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