保管中の凍結胚の保存延長または破棄について

保存期限満期の凍結胚は、保存延長か破棄のお手続きが必要です

当院における凍結胚のお取り扱いについて、胚を凍結した患者さまは、胚凍結保存終了日までに、ホームページ上から胚凍結保存延長同意書、もしくは凍結胚廃棄同意書をダウンロード・印刷をして、ご自身で手続きをお取りいただく必要がございます。お手数をお掛けしてしまい大変恐れ入りますが、何卒ご理解・ご協力のほどお願い申し上げます。

なお、お手続きの詳細は以下をご参照願います。

  • 遠方にお住まいの方や、必要書類のダウンロードや印刷ができない環境の方は、当院にお電話(TEL:029-863-6111)にてご連絡願います。
  • 保存延長に関する当院からの電話や書面による連絡は、一切行わないこととしますのでご注意願います。
  • 音信不通や延長料金のお支払いが確認できない場合、保存期間延長の意思が無いものとみなし、凍結胚を破棄させていただきます。その際、当院に対しての異議申し立ては一切受け付けません。
  • お支払い、凍結胚についてのお問い合わせは、診察時間内にお電話(TEL:029-863-6111)にてお願いいたします。

保存の延長をご希望の方はこちらをご覧ください

以下のボタンをクリックして、「胚凍結保存延長同意書」(PDFファイル)をダウンロードしていただき、印刷、および署名捺印のうえ、凍結保存終了日前までに来院してください。その際、胚凍結保存料(55,000円/1年)をお支払いいただきます。

なお、凍結胚の最長保存期限は5年となります。5年を過ぎても保存の継続を希望される方は、満期前に診察時間内に予約を取ってご来院の上、医師に相談してください。1年のみ延長できます。(凍結日~6年で終了。本人・配偶者・子供に長期療養が強いられた場合、この限りではありません。)

凍結胚保存延長同意書のダウンロードはこちら


凍結胚の破棄をご希望の方はこちらをご覧ください

凍結胚の破棄を希望される場合には、以下のボタンをクリックして、「凍結胚破棄同意書」(PDFファイル)をダウンロードしていただき、印刷、および署名捺印のうえ、凍結保存終了日までに、当院宛に郵送してください。

【郵送先】
〒305-0032 茨城県つくば市竹園1-6-1 つくば三井ビル4階 つくばARTクリニック 宛

凍結胚破棄同意書のダウンロードはこちら


必要書類をダウンロードできない方はこちらをご覧ください

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